Precisión de los diagnósticos de Dengue, Chikungunya y Zika por médicos de atención primaria en Tegucigalpa, Honduras

Jun 10, 2023

BMC Infectious Diseases volumen 23, Número de artículo: 371 (2023) Citar este artículo

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Detalles de métricas

El dengue, el chikungunya y el zika son coendémicos en Honduras y, a menudo, se diagnostican erróneamente debido a un comportamiento clínico y epidemiológico similar. La mayoría de las infecciones por arbovirus notificadas en atención primaria se basan en diagnósticos clínicos sin confirmación de laboratorio. Por lo tanto, es necesario evaluar la precisión de los diagnósticos de los médicos y los factores que los afectan.

Se realizó un estudio transversal con muestreo por conveniencia en centros de atención primaria de salud de junio a septiembre de 2016 y 2017. Se recolectaron datos clínicos y gotas de sangre seca en papel filtro Whatman 903 de 415 casos arbovirales y 248 casos febriles no arbovirales. El ARN viral se extrajo de un disco de papel DBS de 6 mm y se confirmó mediante RT-qPCR y secuenciación.

Solo se observó un 30,84 % de precisión diagnóstica en los médicos de atención primaria al comparar el diagnóstico clínico de arbovirales con la detección por RT-qPCR. Además, en los casos clínicos de Dengue y Zika, solo el 8,23 % y el 27,08 % fueron confirmados por RT-qPCR, respectivamente. No se confirmaron casos de Chikungunya. En 2017, el 20,96% de los casos febriles fueron infecciones por arbovirus confirmadas por RT-qPCR. Los síntomas del 45,5% de los casos de arbovirus pueden encajar en más de una definición de caso de arbovirus. El "cumplimiento de síntomas" y "paciente con sospecha de contacto cercano" fueron los criterios más utilizados por los médicos para el diagnóstico de arbovirales. El patrón de las curvas epidemiológicas de los casos clínicos de arbovirus no coincidía con el de los casos confirmados por RT-qPCR.

En los médicos se observó una precisión diagnóstica baja para las infecciones arbovirales generales e individuales. La sintomatología inespecífica, las definiciones de casos superpuestas y el contacto cercano informado con un paciente arboviral pueden contribuir a un diagnóstico erróneo. Sin confirmación de laboratorio, los datos de vigilancia pueden no reflejar el comportamiento real de estas enfermedades y podrían afectar las intervenciones de salud.

Informes de revisión por pares

El dengue, el chikungunya y el zika son preocupaciones mundiales debido a su creciente incidencia, expansión geográfica acelerada y cocirculación [1]. El dengue es la enfermedad transmitida por mosquitos más común en todo el mundo, con un estimado de 50 a 100 millones de casos al año. La primera epidemia de dengue en Honduras ocurrió en 1978, con brotes cada 2 a 5 años [2]. Su alta morbilidad y mortalidad desbordan el sistema de salud hondureño [3]. Chikungunya fue una enfermedad emergente que se expandió rápidamente al continente americano en 2013 [4] y se identificó en Honduras en 2014. Durante un brote de chikungunya en 2015, 235 niños fueron hospitalizados con complicaciones neurológicas [5]. El Zika fue declarado Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016 [6]. En Honduras, se asoció con un aumento en los casos de microcefalia y una tasa de letalidad del 10% para los pacientes que desarrollaron el Síndrome de Guillain-Barré [7, 8]. En 2019, Honduras enfrentó uno de sus peores brotes de Dengue con > 18,000 casos hasta la Semana Epidemiológica (SE) 26 y fue declarada emergencia nacional, afectando desproporcionadamente a pacientes pediátricos. Durante la pandemia de COVID-19, la infección por dengue se mantuvo alta, mientras que las infecciones por chikungunya y zika disminuyeron. En 2022, la proporción de casos graves de dengue en Honduras fue un 1,72 % más alta que el promedio regional estadounidense de 0,26 % [3, 9]. En Honduras, estos arbovirus son transmitidos por los mismos vectores, Aedes aegypti y A. albopictus, coexistiendo en las mismas áreas geográficas y presentando un comportamiento epidemiológico similar [3].

La notificación de casos de arbovirus es obligatoria por parte del Ministerio de Salud de Honduras (HMOH) y los casos se notifican semanalmente al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (NESS) [10]. Sin embargo, la mayoría de los casos notificados no se confirman mediante ningún método de laboratorio, ya que los médicos basan sus diagnósticos en su juicio clínico y en las directrices de HMOH [11]. Se estima que < 1 % de los casos de arbovirus se confirman mediante un método de laboratorio [3, 12, 13]. La confirmación de laboratorio de arbovirus es limitada debido a la capacidad e infraestructura de laboratorio inadecuadas, así como a la falta de un sistema de transporte adecuado para el envío rutinario de muestras de sangre. Además, cuando los pacientes visitan la atención primaria de salud durante la etapa clínica inicial, los síntomas de la enfermedad suelen ser leves, inespecíficos y no se diferencian fácilmente de otras enfermedades febriles arbovirales o no arbovirales [14], a diferencia de los pacientes arbovirales en etapas clínicas posteriores que muestran características clínicas más distinguibles que facilitan el diagnóstico. Estos pueden contribuir al diagnóstico erróneo de las enfermedades arbovirales por parte de los médicos, lo que puede tener repercusiones como un tratamiento inadecuado y complicaciones prevenibles.

Por lo tanto, este estudio evaluó la precisión de los diagnósticos clínicos de dengue, chikungunya y zika de los médicos en los centros de atención primaria de salud. Comparamos los diagnósticos con sus respectivos resultados de PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR) para determinar la proporción de diagnósticos erróneos. Se graficaron las curvas epidemiológicas de casos clínicos y casos confirmados por RT-qPCR para observar si los diagnósticos clínicos reflejaban el comportamiento real de las enfermedades arbovirales.

Se trata de un estudio transversal, multicéntrico, con muestreo por conveniencia en centros urbanos de atención primaria de la salud del Área Metropolitana de Salud (AMS) del Distrito Central durante la época epidémica. El MHA (Tegucigalpa y Comayaguela) tiene la carga arboviral más alta de Honduras [12, 13]. Las infecciones por arbovirus se distribuyen de manera desigual en el Área Metropolitana de Salud debido a factores geográficos y de infraestructura. Además, existen desafíos con la accesibilidad a algunos centros de salud. Para asegurar un muestreo suficiente durante el período epidémico, utilizamos un muestreo de conveniencia para seleccionar los centros de salud con los informes más altos de casos de arbovirus. Los centros de atención primaria de salud de El Hato, El Sitio, El Manchen, Villadela, Las Crucitas y Los Pinos, que reportaron la mayor incidencia de casos de arbovirales en el MHA, fueron seleccionados utilizando datos del NESS. Para ilustrar el entorno del estudio, se generó un mapa basado en GIS utilizando el software QGIS® 3.10 (Fig. 1).

Distribución geográfica de los centros sanitarios seleccionados y recogida de muestras. CLIPER: Clínica Periférica 24/7, CESAMO: Centro de Salud con médico. El mapa se generó utilizando el software QGIS 3.10® (https://download.qgis.org)

Un caso clínico de Dengue, Chikungunya o Zika se definió como un paciente diagnosticado con Dengue, Chikungunya o Zika por un médico, respectivamente. Las guías clínicas de arbovirus utilizadas por los médicos, como las del dengue, muestran una alta sensibilidad (> 90 %) pero una baja especificidad (< 50 %) [15]. Las guías clínicas de Zika son más específicas que las de otros arbovirus, pero muestran una sensibilidad y especificidad similares [16]. Por el contrario, un caso confirmado de dengue, chikungunya o zika se definió como un paciente con confirmación por RT-qPCR. Los casos clínicos arbovirales y los casos confirmados arbovirales son la suma de los casos clínicos y confirmados, respectivamente. Un caso febril es un paciente diagnosticado por un médico con una enfermedad viral no arboviral.

Se reclutaron casos consecutivos e incidentes de dengue, chikungunya o zika diagnosticados dentro de los cinco días posteriores al inicio de la enfermedad de todas las edades de agosto a octubre de 2016 y de julio a septiembre de 2017. Se calculó un tamaño de muestra de 382 utilizando la calculadora de tamaño de muestra Raosoft®, lo que proporcionó una Nivel de confianza del 95% de los 54.310 casos de arbovirales en la Región de Salud Metropolitana reportados en el año 2015. La información clínica (datos demográficos, clínicos y de laboratorio del paciente) y las gotas de sangre seca (DBS) fueron recopiladas por médicos capacitados. En total, se registraron 120 y 295 casos clínicos de arbovirus en 2016 y 2017, respectivamente. Además, en 2017 se obtuvieron 248 pacientes febriles.

Se capacitó a los médicos para recolectar y almacenar adecuadamente los DBS. Se utilizó papel de filtro Whatman 903 para recolectar tres gotas de sangre capilar obtenida por punción en el dedo de adultos y sangre obtenida por punción en el talón de niños pequeños. Los DBS se secaron completamente al aire y se almacenaron a temperatura ambiente en bolsas de plástico selladas individuales con un desecante. Las muestras se empaquetaron correctamente y se enviaron al Departamento de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Yang Ming Chiao Tung (NYCU), Taiwán, República de China, para su análisis molecular.

Se usó un disco de 6 mm (16 μl de sangre) perforado de DBS para la extracción de ARN usando un kit de extracción de ARN viral QIAGEN (Qiagen®, Hilden Alemania). Los cebadores de DENV, CHIKV y ZIKV utilizados fueron de acuerdo con Shu et al. [17] Pastorino et al. [18], y Ávila et al. [19], respectivamente. La RT-qPCR de un solo paso SYBR green se realizó en las mismas condiciones de termociclado para detectar los tres arbovirus utilizando un kit de RT-PCR de un solo paso QIAGEN Quantinova (Qiagen®, Hilden Alemania) siguiendo las instrucciones del fabricante. Todas las muestras positivas se verificaron por punto de fusión y se secuenciaron en el Genomic Research Center en NYCU. El protocolo completo está disponible en https://www.protocols.io/view/rna-isolation-and-RT-PCR-for-dengue-chikungunya-a-bcwyixfw.

Se ajustaron regresiones binarias y multinomiales que compararon los casos clínicos y confirmados de arbovirus para estimar la razón de probabilidad ajustada (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para evitar el sobreajuste, se aplicó una regresión logística de selección por pasos hacia adelante y hacia atrás. Se eligió el modelo óptimo con el valor más pequeño del criterio de información de Akaike. Se excluyeron las coinfecciones por arbovirus y los hemogramas incompletos. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis de datos se realizaron con STATA® versión 16 y GraphPad Prism® 7.

Para evaluar la precisión de los diagnósticos clínicos de los médicos en Honduras, se recolectó información clínica y DBS de 415 casos de arbovirus y 248 casos febriles de seis centros de atención primaria de salud urbanos en el MHA (Fig. 1). Los diagramas de flujo de selección de centros de atención médica y de inscripción de pacientes se muestran en las Figs. S1 y S2 respectivamente. La mayoría de los casos de arbovirus tenían entre 21 y 40 años (38,31 %), seguidos de entre 6 y 20 años (30,84 %), como se muestra en la tabla 1. Sin embargo, en los casos febriles, el 35,48 % eran niños de 0 a 5 años frente al 10,36 %. en los casos de arbovirus.

Para la evaluación de la precisión, un diagnóstico se consideró correcto si el diagnóstico clínico de arbovirus del médico coincidía con el resultado de RT-qPCR correspondiente. La Tabla S2 muestra las medidas de precisión para los tres diagnósticos clínicos de arbovirus durante ambos años. Se observó una alta discrepancia entre los diagnósticos clínicos de los médicos y las confirmaciones de RT-qPCR (Tabla 2). En 415 casos clínicos de arbovirus (2016-2017), solo el 30,84 % dieron positivo en RT-qPCR. De 316 casos clínicos de Dengue, solo 26 (8,23%) fueron Dengue confirmado, mientras que 59 (18,67%) fueron Zika, y 4 (0,91%) fueron coinfectados Dengue y Zika. Curiosamente, en 51 casos clínicos de Chikungunya, ninguno fue confirmado Chikungunya, pero 12 (25,49%) y 3 (5,88%) casos fueron confirmados Zika y Dengue, respectivamente. De 48 casos clínicos de Zika, 13 (27,08%) fueron Zika confirmados, mientras que 3 (6,25%) y 3 (6,25%) fueron Dengue y Chikungunya, respectivamente. Curiosamente, de los 248 casos febriles en 2017, una alta proporción (20,96%) fueron infecciones por arbovirus confirmados, de los cuales 31 (12,5%) fueron Dengue, 16 (6,45%) Zika y 4 (1,61%) Dengue y Zika co- infección. En 2017, los niños de 0 a 5 años tuvieron más resultados positivos de RT-qPCR en los casos febriles (20, 38,46 %) que en los casos clínicos arbovirales (11, 19,3 %) (Tabla S1). También comparamos el número de casos de arbovirales con PCR positivos en función de los días de inicio de los síntomas y determinamos que el porcentaje de casos de arbovirales positivos era similar, independientemente del día de inicio. El chi-cuadrado para la tendencia no fue significativo (Tabla S3). El día 3 tuvo el mayor número de casos PCR positivos pero su proporción fue similar a otros días. Además, no se observó una asociación significativa entre el día de inicio de los síntomas ni el porcentaje de diagnóstico certero para ningún arbovirus (Tabla S4).

Debido a la alta proporción de casos clínicos de arbovirus mal clasificados, revisamos las manifestaciones clínicas de los pacientes para determinar si los médicos siguieron las definiciones de caso de HMOH [11] (Fig. 2). Entre los 316 casos clínicos de dengue, el 49,5 % cumplió únicamente con la definición de caso de dengue, mientras que el 41 % se ajustaba simultáneamente a las definiciones de caso de dengue y otros arbovirales. Curiosamente, de los 51 casos clínicos de chikungunya, ninguno cumplió únicamente con la definición de caso de chikungunya, pero el 41,2 % cumplió con la definición de caso de dengue solamente, mientras que el 53 % se ajustaba no solo a dengue sino también a otras definiciones de casos de arbovirus. Solo el 2,08 % de los 48 casos clínicos de Zika se ajustan exclusivamente a la definición de caso de Zika, mientras que el 58,4 % cumplían simultáneamente Zika con otras definiciones de caso de arbovirus.

Evaluación del diagnóstico clínico de los médicos que cumple con la definición de caso del Ministerio de Salud

Se utilizó la regresión logística, utilizando los casos febriles como referencia, para investigar las manifestaciones clínicas para distinguir mejor las infecciones por arbovirus. De 663 pacientes, 197 fueron excluidos por hemogramas incompletos y 8 por coinfecciones de dengue/zika. Como se muestra en la Tabla 3A, conjuntivitis (OR 4,09, IC 95 % 1,75–9,52), dolor retroorbitario (OR 3,34, IC 95 % 1,76–6,31), artralgia (OR 3,25, IC 95 % 1,64–6,46) y mialgia (OR 2,03, IC del 95 %: 1,02–4,07) se correlacionaron positivamente con los diagnósticos de arbovirus de los médicos y coincidieron con las definiciones de casos de HMOH. Por el contrario, la tos, la hiperemia faríngea y el dolor abdominal se asociaron negativamente. Individualmente, para los casos de dengue, la conjuntivitis (OR 3,19, IC 95% 1,31–7,81), el dolor retroorbitario (OR 3,04, IC 95% 1,62–5,73) y la artralgia (OR 2,84, IC 95% 1,46–5,52) fueron los Lo más significativo. Para los casos de Chikungunya, la artralgia (OR 27,44, IC 95 % 5,58–134,89), seguida de fotofobia (OR 5,73, IC 95 % 1,65–19,93) y mareos (OR 3,94, IC 95 % 1,38–11,28) fueron los más significativos. Finalmente, la erupción (OR 25,43, IC 95 % 6,18–104,55) y la conjuntivitis (OR 12,78, IC 95 % 3,24–50,35) fueron significativas para los casos de Zika (Tabla 3A). Muchas de estas manifestaciones clínicas coincidieron con las presentes en sus respectivas definiciones de casos de HMOH.

Por otro lado, el mismo análisis utilizando los casos confirmados por RT-qPCR mostró que las manifestaciones clínicas relevantes difieren de los casos clínicos (Tabla 3B). Para los casos confirmados de arbovirus, se correlacionaron la fotofobia (1,72 1,06-2,79) y un hematocrito más alto (1,28 1,12-1,45). La hiperemia faríngea (4,76, IC 95% 1,49-15,25) y la tos (3,70, IC 95% 1,07-12,84) se asociaron positivamente pero negativamente en los casos clínicos. La hemoglobina más alta, la linfadenitis y el vómito se asociaron negativamente.

Ninguna de las características del dengue, como conjuntivitis, dolor retroorbitario y artralgia, fue significativa en los casos confirmados de dengue. El hematocrito más alto (OR 1,16, IC del 95 % 0,98–1,37) y los glóbulos blancos más altos (OR 1,08, IC del 95 % 0,98–1,37) se correlacionaron positivamente. No se observaron manifestaciones clínicas significativas para Chikungunya debido a solo ocho casos confirmados. En los casos confirmados de zika, la fotofobia (OR 2,26, IC 95 % 1,28–3,97) y un hematocrito más alto (OR 1,40, IC 95 % 1,17–1,65) fueron significativos.

Además de las definiciones de caso y las manifestaciones clínicas, se registraron otros criterios utilizados por los médicos para el diagnóstico. Como se muestra en la Tabla 4, de 363 casos clínicos de arbovirus con datos clínicos completos, el 30,58% de los médicos utilizaron solo el cumplimiento de los síntomas (pacientes cuyos síntomas clínicos cumplen con una infección por arbovirus) para el diagnóstico, mientras que el 40,77% utilizó el cumplimiento de los síntomas más pacientes con sospecha de infección cercana. contacto (PSCC). Los criterios menos utilizados incluyeron pacientes residentes en área con brote local (7,99%) y resultado de hemograma compatible (10,47%).

Analizamos si los diagnósticos clínicos reflejan el comportamiento epidemiológico real de los arbovirus (fig. 3). Los casos clínicos y confirmados de 2016 y 2017 (excluyendo los casos febriles) se distribuyeron por semana epidemiológica (SE) para graficar su curva epidemiológica (CE). La CE de los casos confirmados de arbovirus fue aproximadamente paralela a la de los casos clínicos de arbovirus en ambos años. Hubo dos picos prominentes en las SE 37 y 39 en 2016 (Fig. 3A), mientras que en 2017 hubo cuatro picos (Fig. 3B).

Distribución temporal de casos positivos para arbovirales y RT-qPCR diagnosticados clínicamente

Sin embargo, se observaron discrepancias al comparar las CE de casos clínicos de Dengue, Chikungunya y Zika con sus respectivas CE de casos confirmados. Sorprendentemente, en 2016 ninguna CE de ninguno de los casos confirmados de arbovirus coincidió con la CE correspondiente de sus casos clínicos. Aunque los casos clínicos de Dengue mostraron un aumento entre las SE 37 a 39, el patrón de casos confirmados no coincidió (Fig. 3C). Curiosamente, los casos clínicos de Zika mostraron un pico prominente en la SE 37 y luego disminuyeron, pero la CE de los casos confirmados de Zika mostró un número alto de casos después de la SE 37 (Fig. 3G). Los casos clínicos de Chikungunya fueron sobreestimados (Fig. 3E).

En 2017, la CE de casos confirmados de Dengue fue algo paralela al grupo de casos clínicos (Fig. 3D), pero el número de casos confirmados fue menor de lo esperado. Nuevamente, los casos clínicos de Chikungunya fueron sobreestimados, con 0 casos confirmados (Fig. 3F). Casi no se reportaron casos clínicos de Zika, pero se observaron dos picos de casos confirmados en las SE 27 y 32 (Fig. 3H).

Este estudio destaca la baja precisión diagnóstica de los médicos de atención primaria para Dengue, Chikungunya y Zika en el MHA de Honduras. Los pacientes con síntomas clínicos similares pueden haber tenido infecciones virales causadas por patógenos no arbovirales, lo que podría haber afectado el diagnóstico diferencial y contribuido a un diagnóstico erróneo. Los niños menores de 0 a 5 años tenían más casos confirmados de arbovirus de los casos febriles que de los casos clínicos de arbovirus. Esto podría explicarse porque las definiciones de caso de la OMS y la OPS a menudo pasan por alto los casos pediátricos de arbovirus, ya que sus manifestaciones son leves, inespecíficas y varían con la edad [15, 20]. Además, los niños pequeños no pueden describir claramente sus síntomas, y otras enfermedades virales son comunes a esta edad, lo que podría disuadir a los médicos de diagnosticar infecciones por arbovirus [15]. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de los arbovirus en niños pequeños puede provocar un aumento de las complicaciones y la mortalidad [21].

Las definiciones de caso de estos arbovirus con frecuencia se superponen en áreas coendémicas, ya que más del 40% de los casos clínicos de arbovirus en nuestro estudio se ajustaban a más de una definición de caso. Un estudio en Nicaragua, un país vecino de Honduras, mostró que alrededor del 75 % de los pacientes con Zika confirmados por RT-qPCR que se ajustaban a la definición de caso de Zika de la OMS también se ajustaban a la definición de dengue [20]. Además, las definiciones de casos de dengue de la OMS basadas en datos de pacientes hospitalizados [22] pueden no aplicarse a los pacientes que asisten a la atención primaria de salud. Godaert et al. demostraron que las presentaciones clínicas atípicas de Chikungunya, como ausencia de fiebre o dolor articular, en adultos mayores son frecuentes y el 42,7 % no pudo clasificarse según la definición de caso de la OMS [23]. Otras limitaciones del uso de definiciones de casos incluyen la falta de aplicación uniforme, la variación de la sensibilidad según los criterios de la institución y la falta de generalización hacia poblaciones específicas, como niños pequeños y adultos mayores [15, 20, 24]. Por lo tanto, los médicos pueden clasificar erróneamente estos arbovirus al utilizar únicamente definiciones de casos [15].

De acuerdo con nuestros modelos de regresión, la mayoría de las manifestaciones clínicas significativas de los casos confirmados de arbovirus no fueron las presentes en sus correspondientes definiciones de caso de HMOH. Las plaquetas más bajas, los leucocitos más bajos y los recuentos de linfocitos más bajos fueron significativos en los casos confirmados de arbovirus como se informó en estudios previos [25, 26], pero no alcanzaron los valores de trombocitopenia, leucopenia y linfopenia, respectivamente. Esto podría explicarse porque los pacientes suelen acudir a atención primaria durante las primeras etapas de la infección cuando aún no se presentan las manifestaciones clínicas típicas de los arbovirales, mientras que los pacientes con síntomas clínicos más graves o signos de alarma pueden acudir directamente a los hospitales.

Las manifestaciones clínicas como la tos y la hiperemia faríngea se correlacionaron positivamente en los casos confirmados de arbovirus, pero negativamente en los casos clínicos de arbovirus. Las manifestaciones respiratorias del tracto superior pueden confundir a los médicos al diagnosticar las infecciones por arbovirus como enfermedades respiratorias.

La mayoría de los estudios sobre la precisión diagnóstica de los arbovirus se centran en las definiciones de casos [15, 25,26,27], nuestro estudio se centró en el diagnóstico de los médicos. Además del cumplimiento de los síntomas, se observó un paciente con sospecha de contacto cercano (PSCC) en el 44,63% de los casos clínicos de arbovirus, lo que indica que la información epidemiológica influye en el diagnóstico. Los PSCC cuyo contacto cercano no fue confirmado por laboratorio pueden conducir a un diagnóstico erróneo, ya que todos los diagnósticos derivados pueden ser erróneos, lo que lleva a errores sistemáticos que afectan los datos de vigilancia de arbovirus (Fig. 3). Es probable que la prevalencia de la enfermedad influya en la precisión del diagnóstico clínico de las infecciones por arbovirus. En períodos no epidémicos con baja prevalencia de la enfermedad, el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico puede verse reducido. Además, es menos probable que los médicos consideren las infecciones por arbovirus debido a la falta de informes de PSCC y de brotes. Por el contrario, en entornos de alta prevalencia, la probabilidad de enfermedad previa a la prueba aumenta, lo que da como resultado una mayor precisión diagnóstica y menores tasas de diagnósticos perdidos. Los médicos hondureños solicitaban con frecuencia hemogramas ante la sospecha de infecciones por arbovirus, al igual que los médicos en Singapur [28]. Sin embargo, menos del 10% de los médicos hondureños diagnostican infecciones arbovirales con base en el resultado del hemograma ya que la mayoría de los resultados son inespecíficos al momento de la consulta médica.

Los patrones de CE de casos clínicos de arbovirales y sus correspondientes casos confirmados fueron similares en ambos años, pero no al analizar por separado Dengue, Chikungunya y Zika. Según las CE de casos confirmados en ambos años, muchos casos de Chikungunya y Zika se clasificaron erróneamente como dengue. Este fenómeno también se observó en un estudio en Roatán, Honduras, donde de todos los casos clínicamente sospechosos de dengue recopilados, la CE de los casos confirmados por RT-qPCR mostró que la mayoría de los picos fueron Zika seguido de Chikungunya [7]. En ambos años, los médicos probablemente diagnosticaron más dengue porque están más familiarizados con esta infección, ya que ha sido endémica en Honduras durante más tiempo. Cuando el zika se declaró una emergencia de salud pública en 2016 [2], se diagnosticaron más casos de zika a medida que los médicos eran más conscientes de ello. Sin embargo, una vez finalizada la emergencia del Zika en 2017, la situación volvió a diagnosticar Dengue. Los médicos pueden verse afectados por la situación epidémica percibida en ese momento, lo que explica por qué se siguió diagnosticando chikungunya a pesar de que casi no se encontraron casos confirmados.

Estos sugieren que sin una confirmación rutinaria de laboratorio, la prevalencia de infecciones por arbovirus basada únicamente en el diagnóstico del médico puede dar lugar a errores de notificación en la base de datos de vigilancia. Como Bautista et al. demostrado, los sistemas actuales de vigilancia del Zika en América Latina tenían una capacidad limitada para detectar brotes sin vigilancia serológica [29]. Se deben realizar pruebas periódicas y retroalimentación de estos resultados a los médicos para mejorar los datos de diagnóstico y vigilancia.

El enfoque DBS es una alternativa rentable para facilitar la confirmación de laboratorio [30]. Para mejorar la sensibilidad de nuestro método de detección, recolectamos sangre capilar que tiene una viremia más duradera que la sangre venosa, seleccionamos pacientes en los primeros cinco días de la infección, almacenamos adecuadamente la muestra para evitar la degradación del ARN y utilizamos SYBR-Green One-step RT-qPCR [30]. Las muestras positivas se confirmaron dos veces con secuenciación para reducir los falsos positivos. La sensibilidad de la RT-qPCR para Dengue, Chikungunya y Zika en papel de filtro Whatman 903 fue de 16, 160 y 160 UFP/ml, respectivamente [19]. Además, no se encontró correlación entre el porcentaje de casos arbovirales PCR positivos y los días de aparición de la enfermedad. Sin embargo, la sensibilidad de nuestro método aún puede haber fallado en detectar niveles bajos de viremia en pacientes con cinco o más días de infección, a pesar de su alta sensibilidad. En 2016 obtuvimos una prevalencia de 5,8%, 5,8% y 48,3% para Dengue, Chikungunya y Zika, respectivamente (Cuadro S2). En el mismo año, un estudio en Roatán, Honduras, encontró una prevalencia de 3% para dengue, 5,83% para chikungunya y 43% para zika [7]. Nuestros resultados utilizando DBS fueron comparables a los suyos utilizando sangre total. Este método DBS es lo suficientemente sensible como para ser utilizado para la vigilancia. Además, sustituir la PCR por IgM y las pruebas de antígenos puede dar lugar a tasas de precisión diagnóstica variables, dada su limitada sensibilidad. Estas pruebas son más efectivas durante un período de tiempo específico después de la infección y pueden producir resultados falsos negativos fuera de este período. Los resultados falsos positivos pueden surgir de la reactividad cruzada entre el dengue y el zika, así como entre los anticuerpos IgG e IgM [31]. Si bien la PCR puede considerarse el estándar de oro para el diagnóstico de arbovirus, a menudo es un desafío utilizar esta técnica en regiones rurales y suburbanas de áreas tropicales. Por tanto, es crucial mejorar los criterios diagnósticos de arbovirosis para atención primaria con datos de la población local. El papel de filtro puede ser una alternativa para el transporte de muestras. Además, el establecimiento de estaciones centinela de PCR debidamente organizadas en áreas altamente endémicas podría ayudar a monitorear la propagación de epidemias de arbovirus y proporcionar información valiosa para las medidas de control de enfermedades.

Dado que utilizamos un período corto para la recopilación de datos y muestras, el muestreo de conveniencia y una región, el presente estudio no puede reflejar la precisión diagnóstica de los médicos en todo el país. Sin embargo, este estudio fue multicéntrico y tuvo un tamaño de muestra grande. A pesar de estas limitaciones, el estudio aún proporciona una instantánea de la magnitud del diagnóstico erróneo y cómo afecta los datos de vigilancia. Este problema no es particular de Honduras sino de otros países de bajos ingresos que dependen del diagnóstico clínico para la vigilancia.

Este estudio destaca la baja precisión de los diagnósticos clínicos de los médicos de atención primaria en el MHA de Honduras. Las manifestaciones clínicas inespecíficas, particularmente en niños pequeños, las definiciones de casos superpuestas, el contacto cercano informado con un caso sospechoso de arbovirus y los resultados vagos del hemograma pueden contribuir a un diagnóstico erróneo. En consecuencia, sin confirmación de laboratorio, los datos de vigilancia de arbovirus pueden no reflejar la situación epidemiológica real que afecta las políticas nacionales de salud. Deben desarrollarse definiciones de casos y otras herramientas de diagnóstico alternativas, como modelos predictivos o sistemas de puntuación, para mejorar el diagnóstico clínico de los pacientes que asisten a la atención primaria de salud.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual no están disponibles públicamente debido a que contienen información que podría comprometer la privacidad/consentimiento de los participantes en la investigación, pero están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

Semana Epidemiológica

Curva Epidemiológica

PCR cuantitativa con transcripción inversa

Ministerio de Salud de Honduras

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Área Metropolitana de Salud

Manchas de sangre seca

Universidad Nacional Yang Ming Chiao Tung

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Los autores agradecen a la SESAL de Honduras y al Distrito Metropolitano de Salud por la aprobación de este estudio, a todos los médicos, al personal del centro de salud y a los médicos del servicio social de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras por la recolección de datos y muestras de sangre. Este estudio se presentó parcialmente en la 1.ª Conferencia Internacional One Health, Taipei, Taiwán, del 24 al 26 de septiembre de 2019.

Esta investigación fue apoyada por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, Taiwán, ROC (MOST 107–2320-B-010–009) otorgada a DDJ. El financiador no participó en el diseño del estudio, la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos, ni en la redacción del manuscrito.

Programa de Salud Internacional, Universidad Nacional Yang Ming Chiao Tung, Taipei, Taiwán, República de China

María Fernanda Ávila Mejía & Dar-Der Ji

Centro de Diagnóstico y Desarrollo de Vacunas, Centros de Taiwán para el Control de Enfermedades, Ministerio de Salud y Bienestar, Taipei, República de China de Taiwán

Pei Yun Shu

Departamento de Medicina Tropical, Universidad Nacional Yang Ming Chiao Tung, Taipei, Taiwán, República de China

Dar Der Ji

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MFAM concibió la idea del estudio, reclutó pacientes, recolectó datos, procesó muestras, analizó datos y escribió el manuscrito. DDJ participó en la conceptualización del estudio, la metodología de análisis de laboratorio, el análisis de datos, la edición de manuscritos y la búsqueda de financiación. PYS participó en el desarrollo del método de diagnóstico de laboratorio. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

Correspondencia a Dar-Der Ji.

Se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión Institucional del Comité de Ética en Investigación Biomédica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (Nº 00003070). Se obtuvo el permiso del HMOH y del director de cada centro de salud. Antes de responder el cuestionario y proporcionar la DBS, los pacientes firmaron un consentimiento informado por escrito. Para pacientes menores de 18 años, un tutor legal firmó el consentimiento. Este estudio se ajustó a los principios esbozados en la Declaración de Helsinki.

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Flujograma de selección de centro de salud. Figura S2. Diagrama de flujo de reclutamiento de pacientes. Tabla S1. Distribución por edad de los casos positivos de RT-qPCR en 2017 de casos de arbovirus y febriles. Tabla S2. Medidas de precisión para el diagnóstico clínico de Dengue, Chikungunya y Zika en 2016 y 2017. Tabla S3. Porcentaje de casos de PCR positivos para arbovirus por número de días desde el inicio de la enfermedad. Tabla S4. Número de diagnósticos precisos de arbovirus por días de aparición de síntomas.

Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Mejía, MFÁ., Shu, PY. & Agua, DD. Precisión de los diagnósticos de dengue, chikungunya y zika por médicos de atención primaria en Tegucigalpa, Honduras. BMC Infect Dis 23, 371 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08346-1

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Recibido: 09 noviembre 2022

Aceptado: 23 de mayo de 2023

Publicado: 01 junio 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-023-08346-1

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